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《毕节地区2012年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险地级统筹补偿实施方案》
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毕署办通2011156

 

毕节地区行政公署办公室

关于印发《毕节地区2012年新型农村合作医疗

和城镇居民基本医疗保险地级统筹补偿实施方案》的通知

 

各县(自治县)、市人民政府,百里杜鹃风景名胜区管委会:

毕节地区2012年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险地级统筹补偿实施方案》已经行署领导同意,现印发你们,请认真遵照执行。

附件:毕节地区2012年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险地级统筹补偿实施方案

 

一一年十一月  日


 


毕节地区2012年新型农村合作医疗和城镇居民

基本医疗保险地级统筹补偿实施方案

(毕节地区新型农村合作医疗管理办公室)

 

根据《中共贵州省委贵州省人民政府关于加快推进毕节试验区新一轮改革发展的意见》和《中共毕节地委毕节地区行署关于贯彻落实<中共贵州省委贵州省人民政府关于加快推进毕节试验区新一轮改革发展的意见>的实施意见》精神,进一步提升试验区新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险(两项合并简称为“城乡居民医保”)统筹层次和管理水平,建立全区一体、政策统一的城乡居民医保体系,稳步提高筹资水平,增强保障能力,缩小县与县之间和城乡之间的补偿差距,确保城乡居民医保政策的公平性、均等性;提高基金使用效率和城乡居民受益水平,不断巩固和发展城乡居民医保制度,切实解决城乡居民看病难、看病贵问题,努力提高城乡居民健康水平;实现参保患者就医全区“一卡通”,推动全区城乡居民医保工作又好又快、更好更快发展,结合我区实际,制定本方案。

一、指导思想

坚持大病统筹为主,兼顾受益面;坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余;坚持便民利民宗旨,全区范围内住院即时即报;坚持合理利用卫生资源,适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例,引导病人到基层医疗机构就诊;在一个年度内保持政策的稳定性和连续性。

二、基本原则

全区城乡居民医保统筹补偿实行“八个统一”,即“统一参保范围、统一基金管理、统一补偿政策、统一服务监管、统一信息管理、统一筹资标准、统一现场减免、统一考核标准”。

(一)统一参保范围

参保范围为:全区除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民(含在校大学生);外地来我区务工未在原居住地参保的人员;外地录取到我区就读的大学生。

(二)统一筹资标准

1、2012年筹资标准为250元/人/年,其中中央财政补助124元/人/年,省级财政补助60.6元/人/年,地级财政补助2.4元/人/年,县级财政补助13元/人/年,个人自筹50元/人/年。

2、筹资总额的80%用于住院统筹资金,20%用于门诊统筹资金。

3、对低保户、重点优抚对象、计划生育独生子女户和二女绝育户、重度残疾人等特困户的参保金缴纳,按各部门的原规定执行。

(三)统一基金管理

按照“地级统筹、分级管理”的原则,基金县级使用、县级管理的模式不变。统筹基金分为住院统筹资金和门诊统筹资金,门诊统筹资金按人均50元划分,其余为住院统筹资金。统筹基金当年结余控制在15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的25%。

(四)统一补偿政策预算

全区统一实行“住院统筹(含住院分娩)+门诊统筹(含特殊慢病门诊)”的补偿模式。依照资金运行情况,各地可根据实际开展大病二次补偿。

1、住院补偿

(1)起付线:按医疗机构级别,设立不同的起付线。一级定点医疗机构100元;二级定点医疗机构设200元起付线;三级定点医疗机构(含二级专科医院)设300元起付线;区外就医设500元起付线。对农村医疗救助对象(农村低保对象、重点优抚对象),70岁以上老人,独生子女户、二女绝育户不设起付线进行补偿。低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。

(2)封顶线:统一住院补偿封顶线为8万元/人/年。

(3)补偿比例:参保患者在各级定点医疗机构住院,符合政策报销范围的住院费用按比例予以补偿。一级定点医疗机构补偿比例为80%;二级定点医疗机构为70%;三级定点医疗机构(或二级专科医院)为60%;跨区外就医补偿比例为50%;具体见下表:

 

一级定点

医疗机构

二级定点

医疗机构

三级定点医疗

机构(二级

专科医院)

跨区

医疗机构

起付线

100

200

300

500

补偿

比例

80%

70%

60%

50%

封顶线

80000元/人/年

(4)计算参保患者的实际补偿金额时,首先应计算可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付金后,再按规定的补偿比例进行补偿。

(5)保底补偿。在各级医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例,应实行保底补偿。实际补偿比例应不低于20%。即在按补偿方案测算后,如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例,则按照保底补偿比例给予补偿。

(6)住院分娩补偿。为鼓励孕产妇住院分娩,对参保孕产妇住院分娩实行单病种包干补偿(按地区卫生局的方案执行),对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。开展“降消项目”的县(市、区),孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策,剩余部分再按有关规定给予补偿。在一级医疗卫生机构力争实现正常分娩全免费, 上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。

(7)实行单病种包干的疾病不执行上述规定,按单病种包干费用报销(方案另发)。

(8)重大疾病补偿,按贵州省卫生厅、贵州省民政厅《贵州省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》(黔卫发﹝2011﹞94号)和《关于调整<贵州省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案>部分内容的通知》(黔卫发﹝2011﹞117号)及贵州省卫生厅《贵州省提高农村重大疾病医疗保障水平试点方案》(黔卫办发﹝2011﹞183号)执行。

2、门诊补偿

门诊统筹定点医疗机构为县内村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或其他一级医疗卫生机构。门诊统筹资金以户为单位包干使用,实行现场减免,家庭人员门诊统筹资金可合并使用,不设定每次处方限额(用完为止),结余结转下年以户为单位继续使用。

3、其他

(1)各县(市、区)和各级定点医疗机构要严格执行《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录》(以下简称《基本药品目录》)和《国家基本药物目录》(含省增补药品),不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录。政府举办基层医疗卫生机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)、村卫生室只能使用国家基本药物和省增补的基本药物;其它医疗机构住院使用国家基本药物目录和省增补的基本药物目录以外的药品,报销比例降低10个百分点。所有定点医疗机构必须优先使用基本药物并进入省级药物采购平台采购,否则一律不予报销,费用由医疗机构自行负责。

(2)明确补偿范围。城乡居民医保基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿,应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不列入城乡居民医保的补偿范围。对于其他政策规定(或社会捐助)费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策(或社会捐助规定),剩余部分再按规定给予补偿。上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。

(3)慢性病和大病的门诊补偿。慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线,费用累计计算,资金由住院统筹基金中支出。慢性病门诊治疗比照同级医院住院补偿比例每月结报一次(包括原发性高血压(Ⅱ期)、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力等);大病门诊治疗比照同级医院住院补偿比例并上浮10个百分点实行即审即报(如再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗等费用)。

(4)二次补偿。按照本年度筹集的统筹基金结余一般应不超过15%,历年基金累计大病统筹基金结余不超过当年筹资总额的25%的规定,各县(市、区)可根据资金使用情况制定二次补偿比例和封顶线,提高基金使用率和大病保障水平,但年度补偿合计金额不能超过实际发生金额,累计不超过20万元/人/年。

(5)参保城乡居民在日常生活、劳动中因意外伤害而发生的医药费用,若无他方责任,则纳入相关补偿范围(不含不予支付的项目)。对于发生意外伤害的参保城乡居民能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示15天以上,公示无异议、无举报、或调查确认后,方可兑付补偿金。

(6)既参加城乡居民医保又参加了商业医疗保险的城乡居民住院可以凭住院医药费用发票、医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到城乡居民医保管理机构按规定办理补偿,即总费用减去保险公司报销金额后再按城乡居民医保补偿标准报销。

(7)参保城乡居民在同一医院门诊检查后三天内住院,与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用补偿。

(8)参保城乡居民患肺结核(肺外结核例外),需要住院治疗并在结核病定点医疗机构住院治疗的,其住院费用按城乡居民医保的有关规定进行支付。在非结核病定点医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用(除危重病人抢救费用),城乡居民医保基金不予报销。

(9)孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参保资金,从出生之日起,即可享受城乡居民医保的有关政策。筹资时未出生且未随父母一起参保的新生儿在产后42天(含42天)内因疾病住院(含出院时间超过42天)而发生的医药费用纳入报销范围。

(10)对农村低保户、重点优抚对象、计划生育户、70岁以上老年人、重度残疾人等政策范围内报销比例提高10个百分点;对农村计划生育独生子女户和二女绝育户政策范围内费用100%报销,百岁老人政策范围内费用100%报销。

(11)二级以上政府办中医医疗机构,政策范围内费用报销比例提高5个百分点。

(12)为进一步解决看病贵问题,降低患者的医疗负担,在全区二级以上(含二级)医疗机构实行X线、CT、彩超、肝功能等医学检验和医学影像结果实行互认制度。患者因一次患病在区内各二级以上(含二级)医疗机构连续住院治疗的,对以上医学检验和医学影像检查结果实行互认,若重复检查的不予报销(因病情需要复查的例外),由医疗机构自付。

(13)被犬咬伤注射狂犬病疫苗的,按同级定点医疗机构住院补偿比例报销(不设起付线)。

(14)新生儿疾病筛查费用,按同级定点医疗机构住院补偿比例报销(不设起付线)。

(15)参保城乡居民在跨区比邻的政府办医疗卫生机构住院,由各县(市、区)确定报销比例。

(五)统一服务监管

实行地区内定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度,统一实行全区城乡居民医保经办机构工作制度、服务规范、监管规范(相关方案另行制定)。

(六)统一信息管理

实行以省级新农合信息管理平台为依托,覆盖全区各级定点医疗机构和城乡居民医保经办机构的城乡居民医保信息管理系统。

(七)统一现场减免

全区范围内因病住院均按地区内不同级别医疗机构的统一补偿标准进行现场减免,患者只需缴纳个人自付部分。转诊遵循以人为本、简化程序、方便群众的原则。参保城乡居民在区内所有定点医疗机构就医不需办理转诊手续(但跨县的要电话告知当地城乡居民医保经办机构备案),医疗费用补偿实行定点医疗机构垫支(垫资资金实行先预拨,后审核;审后补拨或扣减),现场减免的方式。参保城乡居民到区外就医的必须按规定办理转诊手续,实行先病人垫付后报销(全省开通“一卡通”后按省级要求执行)。

(八)统一考核标准

严格按照省、地卫生行政部门相关要求,认真抓好参保率、基金管理使用、门诊统筹开展、住院率、次均住院费用控制、实际住院补偿比、自费比等关键业务控制指标任务的落实进行考核(考核方案另行制定)。

三、不予支付费用的诊疗项目

(一)服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费、救护车费等。

2、自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。

3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。

(二)非疾病治疗项目类

1、各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃) 、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。

2、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。

3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

5、各种预防、保健性的诊疗(除住院分娩)等项目,如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

6、各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。

7、各种计划生育手术费用及因其所产生的各种费用。

(三)诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

3、各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。

2、除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞(骨髓、脐血)移植外的其他器官或组织移植。

3、前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床、镇痛泵等)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

6、各种不育(不孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

7、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

(五)其他情形

1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、引发的诊疗项目。

2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4、未纳入物价政策管理和未取得收费项目许可的诊疗项目。

5、属于他方责任的诊疗费用。

(六)不予支付费用的医疗服务设施范围

1、就(转)诊交通费。

2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

4、门诊煎药费、中药加工费。

5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

6、膳食费。

7、鲜花与插花费。

四、其他

(一)本方案从2012年1月1日起执行,筹资从下文之日起执行,其余原有相关方案同时废止。

(二)本方案未涉及的部分特殊情况,在地区未出台新的补充规定之前,由各县(市、区)结合自身实际制定各自的特殊补偿政策。

(三)本方案由毕节地区新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

 

 

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