您当前所在位置:首页 » 三农服务 » 农村医疗合作
毕节市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法(试行)
点击次数:  字号:[]  [我要打印][关闭] 视力保护色:

毕节市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法

(试行)

 

第一章  总  则

第一条  为了加强和规范全市新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险(两项合并简称“城乡居民医保”)定点医疗机构管理,制定本办法。

第二条  本办法所称的定点医疗机构,是指经县级新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称“合医办”)审查并经县级卫生行政部门批准为参加城乡居民医保人员(以下简称“参保人”)提供医疗服务的医疗机构。

第二章  定点医疗机构的设置和审批

第三条  定点医疗机构设置和确定的原则是:方便参保人就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医;注重发挥乡、村和社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率;有利于医疗机构的合理竞争, 合理控制医疗服务费用,提高医疗服务质量。

我市城乡居民医保定点医疗服务机构的总体布局:以县级医院为龙头,以乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为中心,以村卫生室(社区卫生服务站)为基础的三级医疗卫生保障网络。

第四条  我市城乡居民医保定点医疗机构类别为:门诊定点、住院定点、专科定点医疗机构。

门诊定点,原则上为一级以下(含一级)医疗机构,管理能力较强的县(区)也可以放宽到二级医疗机构。

住院定点,一级以上(含一级)医疗机构。

专科定点(住院或门诊),申请资格的医疗机构为:特色专科医院、特色专科门诊部。

第五条  申请定点医疗机构应具备以下基本条件:

(一)符合区域医疗机构设置规划和城乡居民医保定点机构服务总体布局要求。

(二)取得医疗机构执业许可证,并通过医疗机构年度校验。

(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。

(四)严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,有健全和完善的财务管理制度。

(五)严格执行城乡居民医保的有关政策规定,建立与城乡居民医保管理相适应的内部管理制度和城乡居民医保计算机信息管理系统,配备必要的管理人员和设施。

第六条  愿意承担城乡居民医保服务的医疗机构,应向县级合医办提出书面申请,并提供以下材料:

(一)执业许可证副本原件及复印件。

(二)医疗机构等级证明材料。

(三)药品监督管理部门发放的许可证证明材料。

(四)主要部门、科室设置和医疗项目(包括大型医疗仪器清单)。

(五)法定代表人或主要负责人的身份证及复印件。

(六)医疗机构营业用房产权或使用证明材料及平面图。

(七)计算机设备及网络设备清单。

(八)医师执业资格证书、注册证书、职称证书原件及复印件。

(九)县级合医办规定的其他材料。

第七条  县级合医办根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行现场审查;审查合格并经县级卫生行政部门批准,确定定点医疗机构资格,并向社会公布,供参保人自行选择就医。

第三章  定点医疗机构的职责

第八条  各级城乡居民医保定点医疗机构除认真执行国家各项医疗管理法规和为病人提供优质服务外,在执行城乡居民医保政策中还应履行以下职责:

(一)向参合患者和家属宣传城乡居民医保政策,告知本医疗机构是否属于城乡居民医保定点医疗机构和在本机构诊疗能否报销、报销范围及报销比例。

(二)认真核对住院人员身份,做到人证相符。

(三)认真做到因病施治,不开大处方,不滥检查。

(四)在醒目位置适时公示医疗收费价格并严格按规定收费。

(五)在醒目位置每月公示城乡居民医保住院病人收费及报销情况。

(六)每天向住院患者提供“一日清单”。

(七)每天向县合医办报告住院人员数据并将相关数据录入系统上传。

(八)自费药品和自费检查项目必须告知患者或家属并经其签字认可(急救情况例外)。

(九)按规定及时完成病历资料并做到检查、治疗、记录相符。

(十)按规定做好各种登记,门诊日志与处方相符,住院病人与入院登记相符,出院病人与出院登记相符。

(十一)严格执行城乡居民医保相关政策,不弄虚作假。

(十二)县级以上(含县级)卫生行政部门及合医办要求履行的其他职责。

第四章  定点医疗机构的管理

第九条  县级合医办与定点医疗机构签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用控制、医疗费用结算等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年,实行动态管理,一年一审一签,任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前通知对方,并公告参保人。

第十条  定点医疗机构要配备与城乡居民医保管理要求相适应的计算机信息管理系统,与县级合医办结报中心计算机联网,实行门诊、住院医疗费用实时结报。计算机管理应符合下列规定:

(一)计算机管理系统应符合城乡居民医保结算系统接口规范。

(二)医疗机构计算机系统内部网络不得接入互联网。

(三)实时联网的设施应符合相关设备配置要求。

(四)计算机管理系统应根据城乡居民医保的要求及时修改调整。

(五)应配备信息管理人员,加强计算机系统的管理和维护,保证信息传输通畅。

第十一条  各定点医疗机构的相关人员,在办理实时结算住院手续时,要严格审核以下事项:

(一)审核患者身份证明与城乡居民医保证(卡)是否相符,防止冒名虚报。

(二)审核患者的疾病是否符合入院标准,是否符合城乡居民医保报销范围。有关工伤、自杀、打架斗殴、交通事故、医疗事故等由第三责任人引起的所有医药费用不予办理。

(三)县级以上卫生行政部门和合办规定的其他不符合补偿核销的情况。

第十二条  各定点医疗机构要切实加强内部管理,努力提高服务水平和医疗质量,为参保人提供高疗效、低费用、优质、方便的服务。

(一)定点医疗机构要努力降低医疗成本,按照“医疗费用总量控制”要求,切实控制住院医疗费用的不正常增长。要严格控制使用进口、贵重药品,目录外自费医药费用占总医药费用的比例(一级医疗机构不得超过5%,二级医疗机构不得超过10%,三级医疗机构不得超过15%),确因疾病需要使用自费药品、自费检查的,要事先征得患者或家属同意后(书面形式存档)方可使用(急救除外),否则一律由医疗机构自行承担。

  (二)严格执行收费政策,不得超标准、超范围收费。定点医疗机构必须严格执行卫生、物价等部门制定的收费项目和收费标准,凡属自费药品、自费项目、生活用品及非医疗基金支付的检查、治疗费,应在费用清单上注明“自费”字样,一律不得记入纳入住院补偿范围。各定点医疗机构应将各项收费标准公布在明显场所并适时更新,接受参保群众的监督。

  (三)实行住院病人费用一日一清单制,清单一式二份,经病人或家属签字认可后,交一份给病人或家属,一份作为审核报账的依据。

(四)各定点医疗机构要严格按照《医疗机构执业许可证》核定诊疗项目执业,不得跨类别、超范围执业,否则不予报销其发生的医疗补助费用。

(五)定点医疗机构要充分发挥中医药在农村医疗卫生服务中的特点和作用,提倡使用中医药,推广中医药适宜技术。

(六)为参保人提供票据、费用清单、住院小结。

(七)健全院内计算机管理系统,按规定对药房进行实地盘点,药房、药库计算机管理不得使用虚拟库存。

第十三条  定点医疗机构要严格控制出院带药量,出院恢复期患者,根据病情需要,最多可带治疗本次住院疾病7日量的口服药品。

第十四条 定点医疗机构要确定领导分管、有专人具体负责城乡居民医保业务,有城乡居民医保管理工作制度;挂号或结算窗口必须设立城乡居民医保服务温馨提示牌;院内应设城乡居民医保宣传(公示)专栏,宣传城乡居民医保政策制度,宣传内容要定期更换;悬挂县级合医办制发的“城乡居民医保定点医疗机构”匾牌。

第十五条 定点医疗机构的医务人员及相关人员要了解和掌握城乡居民医保相关政策规定,提高业务管理水平,适应开展城乡居民医保的医疗服务需要。

第十六条 定点医疗机构要每月整理、统计、汇总门诊、住院补偿核销金额、人次等材料,经县级合医办财务人员和经办人员核对无误后,填写《城乡居民医保实时结算审核表》,经医疗机构领导签字并盖上医疗机构公章后,上报至县级合医办,及时办理补偿。

第五章  医疗机构的监督与考评

第十七条  县级卫生行政部门和合医办负责对定点医疗机构的监督检查,并开展年度考核,规范定点医疗机构的基本医疗行为;定点医疗机构和有关人员应积极配合,并如实提供相关材料。

第十八条 县级合医办对定点医疗机构实行不良行为动态积分管理,定期与不定期地进行检查考核并向社会公开考核情况,考核结果与定点资格和年度工作目标管理考核挂钩。每次不良行为记分的分值为1分、2分、4分、6分、12分,共五个档次,根据不良行为积分情况,对定点医疗机构进行处理,处理级别为:通报批评、戒免谈话、停业整顿、取消定点资格,并追究责任人责任,涉嫌犯罪的移交司法部门处理。年度内不良行为累计记分等于或小于5分通报批评;大于5分小于10分戒免谈话;大于10分小于20分或一次性单项记分达6分的停业整顿一个月;大于20分小于30分或一次性记分达12分的停业整顿三个月;大于30分小于40分或一次性单项记分达12分的取消定点资格,并在1年内不能再申请定点资格;大于40分或一次性单项记分达24分的取消定点资格,并在2年内不能再申请定点资格;县级以上卫生行政部门已取消医疗机构执业许可证的,同时取消定点资格;医疗机构执业许可证超过年度校验期限未校验的,暂停定点资格,直至校验合格后再恢复定点资格。被取消定点资格的医疗机构,不能在原址更换法人或更改名称重新申请定点。

(一)定点医疗机构有下列情形之一的,一次记1分:

1、未在醒目位置适时公示医疗收费价格的。

2、未向住院患者提供“一日清单”的。

3、未向县合医办每天报告住院人员数据和上传相关数据的。

4、自费药品和自费检查项目未经患者或家属签字认可的(急救情况例外)。

5、未按规定及时完成病历资料的。

6、门诊日志与处方不相符或门诊日志项目记录不全的。

(二)定点医疗机构有下列情形之一的,一次记2分:

1、未认真核对住院人员身份,人证不相符的。

2、未严格按照公示医疗收费价格收费的。

3、未在醒目位置每月公示新农合、城镇居民医保住院病人收费及报销情况的。

4、住院病人检查、治疗、记录与病历资料不相符的。

5、住院病人与入院登记不相符或出院病人与出院登记不相符的。

6、定点医疗机构使用的国家基本药物(含省级增补药品)未100%进入省级采购平台采购的。

7挂床住院率达30%的。

(三)定点医疗机构有下列情形之一的,一次记4分:

1、定点医疗机构未尽告知义务,诱导或误导病人就医,导致病人不能得到报销的。

2挂床住院率达40%的。

(四)定点医疗机构有下列情形之一的,一次记6分:

1、医疗机构将病人自付部分变通纳入报销范围的。

2、医疗机构将门诊病人变通为住院病人报销的。

3、医疗机构将自费药品、保健药品变通为目录药品报销的。

4、医疗机构将物品变通为药品报销的。

5、医疗机构将病人生活费变通为住院费用报销的。

6、医疗机构将病人应交起付费变通为住院医药费报销的。

7挂床住院率达50%以上的。

(五)医疗机构有下列情形之一的,一次记12分:

1、医疗机构伪造医疗资料、结算凭证、处方、费用清单等制假报销,套取医保资金的。

2、医疗机构收购参保人员医保证或利用参保人员原住院留存证件复印件制假报销,套取医保资金的。

3、医疗机构虚开住院天数、检查、治疗、药品的。

4、医疗机构将未实施或未开展的诊疗项目纳入报销的。

(五)定点医疗机构以上述违规行为套取城乡居民医保资金的,除如数扣回相应资金外并按套取资金数的五倍进行处罚。

 第十九条 城乡居民医保定点医疗机构医务人员及相关工作人员,有下列行为之一的,暂停或取消其执业资格并建立黑名单库,除依照有关规定追究责任外,所有城乡居民医保定点医疗机构不得聘用,情节严重的移交司法机关处理。

(一)利用工作之便与患者或家属串通采取各种非法手段,套取城

乡居民医保资金的。

(二)伪造病历、处方、发票、费用清单等制假报销套取医保资金

的。

(三)收取参保人员医保证或利用参保人员住院留存证件,复印件

等制假报销,套取医保资金的。

第六章  其 他

    第二十条 定点医疗机构的申请书、资格证书、标牌等由县级合医办统一制发。

   第二十一条  本办法自发布之日起施行,原《毕节地区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》同时废止;本办法由毕节市新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

 

上一篇:
下一篇:

相关信息