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贵州省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案
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黔卫发[2011]号94

为贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔20096号)精神,落实《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)的通知》(国发〔200912号)要求,进一步提高农村居民医疗保障水平,探索减轻农民重大疾病负担的有效途径,根据卫生部、民政部联合下发的《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》,特制定本实施细则。

一、指导思想

在保持新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)和医疗救助制度健康发展并使广大农村居民公平享有的基础上,优先选择危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的重大疾病开展试点,通过新农合和医疗救助等各项医疗保障制度的紧密结合,探索有效的补偿和支付办法,提高对重大疾病的医疗保障水平,进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担。

二、基本原则

量力而行,稳步推进。根据基金支付能力,稳步推进试点工作。以儿童为重点,优先选择个别重大疾病开展试点。2011年,以地区为单位,不低于50%的县启动试点工作,2012年全省铺开,所有县均开展此项工作。

加强衔接,合力保障。对试点的重大疾病,要将提高新农合补偿水平与提高医疗救助水平紧密结合,有效提高保障能力。

规范方案,合理补偿。全省对试点疾病的补偿模式相对统一,新农合、医疗救助、患者家庭合理分担医疗费用,有效缓解患者的疾病经济负担。

三、试点疾病

开展试点工作的地区,对参加当年新型农村合作医疗的014周岁(含14周岁,以填报申请救治时间为止)儿童所患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄6个病种的救治进行补偿。

四、定点医疗机构

根据试点疾病,省卫生厅选择了省人民医院、贵医附院、遵医附院、省中医一附院、贵阳市妇幼保健院、贵阳市第一人民医院6家具备诊治条件、诊疗技术水平高的医疗机构作为定点医疗机构,并与定点医疗机构签署定点医疗服务协议。

五、诊疗规范

省卫生厅根据卫生部下发的《卫生部办公厅关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》(卫办医政〔201090号)和《卫生部办公厅关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知》(卫办医政〔201091号)中规定的相关病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南,确定试点病种的标准化诊疗方案,并依据诊疗方案和定点医疗服务协议,规范救治医院的医疗服务行为,加强监管,有效控制试点病种的诊疗费用。

六、救治费用标准及补偿标准

(一)救治费用标准

1、儿童急性淋巴细胞白血病

标危组患者全程救治费用标准为8万元;中危组患者全程救治费用标准为15万元。

2、儿童急性早幼粒细胞白血病

全程救治费用标准为8万元。

3、儿童先天性房间隔缺损

全程救治费用标准为2.5万元。

4、儿童先天性室间隔缺损

全程救治费用标准为3岁以上患者2.5万元,1-3岁患者4万元,1岁以下患者5万元。

5、儿童先天性动脉导管未闭

全程救治费用标准为1.5万元;新生儿、小婴儿(3个月以下)需急诊或限期手术者限额3万元。

6、儿童先天性肺动脉瓣狭窄

全程救治费用标准为3万元。

(二)补偿标准

根据试点病种的标准化诊疗方案,按救治费用标准实行单病种定额付费,医疗费用实行限额包干。参合患者按程序申请办理,在定点医疗机构进行救治后,新农合按救治费用标准的70%予以补偿,医疗救助按救治费用标准的20%予以补偿,患者自付救治费用标准的10%。诊疗费用如超出救治费用标准,超出部分由定点医疗机构承担。

七、工作程序

(一)组织领导

省卫生厅、省民政厅、省财政厅成立省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作领导小组,组长由三部门主要负责同志担任,并在卫生厅下设办公室,由各成员部门相关处室负责人组成,主要负责试点工作的日常工作,及对定点医疗机构的监管和审核工作。各市(州、地)和试点县均要成立相应机构保障试点工作的顺利开展。

定点医疗机构也要成立提高农村农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作领导小组,下设办公室,安排专人负责。认真做好对救治患儿的诊疗安排、医疗质量控制、信息的统计上报等工作。

(二)宣传发动

各地要认真组织,采取形式多样的方式做好试点工作的宣传发动工作,积极引导社会舆论,争取广大群众和社会各界的支持,为做好提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作营造良好的工作和舆论环境。

(三)患儿筛查

各地要积极开展对农村儿童6种疾病的筛查工作,对筛查中发现的疑似患儿要进一步检查,及时转诊到定点医疗机构进行确诊和救治。同时要做好对初筛医疗机构的培训工作,提高检出率。

(四)救治申请

试点地区初筛医疗机构进行初步筛查后,符合救治条件的患儿,由其法定监护人填写《贵州省提高儿童重大疾病医疗保障水平诊疗申请表》(以下简称《申请表》),提交县新农合经办机构。提出申请时需出具患儿及其法定监护人的户口本、身份证、合作医疗证和初筛医疗机构出具的疾病证明等相关材料。县新农合经办机构会同民政等部门审核后在《申请表》上签署意见,并由县新农合经办机构通知患儿的法定监护人领取《申请表》。

患儿在其法定监护人陪同下凭《申请表》到定点医疗机构申请复查,并向定点医疗机构提供户口本、身份证、合作医疗证和初筛医疗机构出具的疾病证明等相关材料。定点医疗机构核实后,对患者给予复查并确诊,并根据最终诊断结果,在《申请表》上出具确诊及收治意见。对符合治疗条件,且本人和法定监护人同意入院治疗的患儿收住入院治疗。

定点医疗机构对患儿实施全程治疗,并在患儿痊愈出院后提供1年的免费跟踪复诊服务(大型设备检查除外)。

(五)费用结算

省财政设立提高农村儿童重大疾病保障水平试点工作专户,在对014岁儿童进行筛查的基础上,以6种试点疾病的发病率为依据,计算并预留出新农合和民政医疗救助资金到该专户,省级统一对救治患儿费用进行结算。每年初根据预计完成病例数先预拨救治费用的70%至定点医疗机构,年终按实际救治情况进行结算。患者办理住院治疗手续时应向定点医疗机构支付其自付部分费用。2011年预留新农合资金7000万元,医疗救助资金2000万元。

(六)信息收集上报

建立起信息上报制度,各试点地区领导小组办公室和定点医疗机构每季度结束后十五日之内,要填写《贵州省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作季报表》,报省领导小组办公室。同时各地及各定点医疗机构还要认真收集、总结试点工作中好的做法、出现的问题及典型的事例,形成年度工作总结报告,于年度结束后15日之内报省领导小组办公室。

附件一

贵州省提高儿童重大疾病医疗保障水平诊疗申请表

患儿姓名     性别      出生年月      体重    

监护人姓名       与患儿关系    联系方式    

家庭住址   

合作医疗证编号    

监护人申请     

                        监护人签字:

                                                 

县级新农合经办机构审核意见                                             (公章)

                                                 

县级民政部门审核意见                                  

                                           (公章)

                                                 

定点医疗机构确诊意见  

                       医师签名:

                                                 

定点医疗机构审核意见                                            

(公章)

                                                 

备注:此表一式五份,由试点县县级新农合经办机构、县级民政部门、县级财政部门、定点医疗机构、患者各留存一份。

 

附件二

贵州省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作季报表

县名   本季度收治患儿数

   儿童急性淋巴细胞白血病   儿童急性早幼粒细胞白血病 儿童先天性房间隔缺损 儿童先天性室间隔缺损   儿童先天性动脉导管未闭   儿童先天性肺动脉瓣狭窄

                  

                  

                  

                  

 

附件一

贵州省提高儿童重大疾病医疗保障水平诊疗申请表

患儿姓名

 

性别

 

出生年月

 

体重

 

监护人姓名

 

与患儿关系

 

联系方式

 

家庭住址

 

合作医疗证编号

 

监护人申请

 

                        监护人签字:

                                                 

县级新农合经办机构审核意见

                                           (公章)

                                                 

县级民政部门审核意见

                                  

                                           (公章)

                                                 

定点医疗机构确诊意见

 

                       医师签名:

                                                 

定点医疗机构审核意见

                                            

(公章)

                                                 

备注:此表一式五份,由试点县县级新农合经办机构、县级民政部门、县级财政部门、定点医疗机构、患者各留存一份。

 

 

 

 

 

附件二

贵州省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作季报表

县名

本季度收治患儿数

儿童急性淋巴细胞白血病

儿童急性早幼粒细胞白血病

儿童先天性房间隔缺损

儿童先天性室间隔缺损

儿童先天性动脉导管未闭

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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